Reprezentanții Casei de Asigurări de Sănătate Dâmboviţa le-au prezentat antreprenorilor din județ, în cadrul unui seminar inițiat de Camera de Comerț, Industrie și Agricultură Dâmbovița, noutățile legislative și procedura de restituire a indemnizațiilor pentru concediile medicale.

De precizat că procedura de înregistrare, procesare, validare şi decontare a sumelor privind concediile şi indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate a fost simplificată, începând cu luna august 2021, astfel că angajatorii nu mai trebuie să depună la CAS Dâmbovița decât trei documente, respectiv:
– Cerere pentru recuperarea sumelor reprezentând indemnizații de concedii medicale;
– Centralizator concedii medicale;
– Exemplarele roz ale certificatelor de concedii medicale.

Atenție! Indemnizațiile de asigurări de sănătate pot fi solicitate în 90 de zile, termen care se calculează începând cu data de 25 a lunii următoare celei pentru care se datorează sumele respective către asigurați. Nedepunerea cererii în acest termen, împreună cu documentele justificative, atrage după sine respingerea solicitării ca tardiv formulată.

Cererea de restituire conține în mod obligatoriu numărul de telefon şi adresa de e-mail a persoanei cu atribuţii în întocmirea şi transmiterea cererii și a Declarației 112.

Solicitarea angajatorilor de a deconta sumele aferente concediilor medicale din FNUASS se înregistrează, se procesează şi se verifică în Sistemul Informatic Unic Integrat al Asigurărilor de Sănătate din România (SIUI).

Solicitarea angajatorilor de a deconta sumele aferente concediilor medicale din FNUASS se înregistrează, se procesează și se verifică în Sistemul Informatic Unic Integrat al Asigurărilor de Sănătate din România (SIUI).

În cazul în care nu există erori din punct de vedere medical în procesarea Declarației 112 transmisă de către angajator la ANAF şi nici erori/discrepante din punct de vedere economic între datele înscrise pe documentele încărcate în platformă şi cele declarate de către angajator în Declarația 112, angajatorul primeşte ACCEPTUL cererii de recuperare.

În cazul în care există erori din punct de vedere medical în procesarea Declarației 112 transmisă de către angajator la ANAF şi în cazul în care există erori/discrepante din punct de vedere economic între datele înscrise pe documentele depuse şi cele declarate de către angajator în Declaraţia 112, angajatorul este notificat de RESPINGEREA TOTALĂ SAU PARȚIALĂ a cererii de recuperare.

Erorile constatate se comunică angajatorului, acesta având la dispoziție un termen de 90 de zile de la data primirii comunicării să depună o nouă cerere de recuperare (în conformitate cu art. 64 alin (10) din OUG 158/2005, cu modificările şi completările ulterioare). Obligatoriu la redepunerea dosarului să fie anexată si dovada RESPINGERII totale/parțiale a cererii inițiale, împreună cu erorile constatate.

Constituie refuz justificat la plata indemnizaţiilor următoarele situaţii:
a) necompletarea cererii şi a centralizatorului cu informațiile corespunzătoare şi/sau neconcordanţe între datele înscrise şi cele existente pe Declarația 112;
b) eroarea procesării Declarației 112 transmisă la ANAF de către angajator, din punct de vedere medical în SIUI (ex. lipsă aviz medic expert, lipsă aviz medicina muncii, raportare multiplă CM, depăşirea nr. de zile pentru: sarcină şi lăuzie 126 zile, îngrijire copil bolnav, etc);
c) neîndeplinirea stagiului complet de asigurare, cu excepțiile prevăzute de Ordinul 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, actualizată;
d) depunerea eronată a modelului de cerere de recuperare sume din FNUASS şi a modelului de centralizator privind înscrisurile existente la nivelul exemplarelor de concediu medical emise de către medicii prescriptori;
e) orice altă situație survenită în cadrul procesării, verificării şi validării Declarației 112 în SIUI.

Erori întâlnite frecvent:
– baza de calcul a certificatului medical de continuare diferita de cea a certificatului medical inițial eroare provenita des datorita înscrierii în rubrica cm inițial a seriei si numărului cm anterior
– concedii medicale pe cod 15 – risc maternal fără semnătură și parafă medic medicina muncii, cod diagnostic eronat (corect RM), data acordării asimilată excepției concediilor de maternitate
– nerespectarea prevederilor privind decontarea concediilor medicale la mai multe locuri de muncă, respectiv două copii pe care medicul prescriptor scrie “conform cu originalul” semnătura și parafa; stagiul de cotizare trebuie îndeplinit pe fiecare loc de muncă și fiecare angajator îi constituie baza de calcul.

Alte probleme întâlnite în activitatea de verificare a cererilor de recuperare, din punct de vedere medical și economic:

Calculul și plata indemnizațiilor pentru certificatele de concedii medicale cu depășirea numărului de zile de incapacitate temporară de muncă fără aviz medic expert (peste 90 zile). Conform prevederilor art. 36^1 din O.U.G. nr. 158/2005 angajatorii au obligația să gestioneze numărul de zile de concediu medical de care au beneficiat salariații, să verifice elementele care se înscriu obligatoriu pe certificatele de concediu medical (conform Ordinului nr. 233/125/2006 si Ordinului 1092/745/2020) și să respingă la plată certificatele de concediu medical completate eronat de către medicii prescriptori.

CAUZE POSIBILE:
– eliberarea eronată de către angajator a adeverințelor, fără o evidență strictă a numărului de zile de concediu medical în ultimele 12/24 luni;
– obținerea de către salariat a certificatelor de concediu medical pentru urgențe medico chirurgicale (fără obligația prezentării adeverinței) sau pentru incapacitate temporară de muncă în zile de sărbători legale, fără a le prezenta angajatorului;
– angajatorul nu a solicitat la angajare adeverințe privind stagiul de cotizare și numărul de zile de concediu medical de care a beneficiat în ultimele 12/24 luni.

Prezentarea de către angajatori a cererilor de recuperare indemnizații pentru concedii medicale cu următoarele deficiențe:
* certificate medicale necompletate în secțiunea PLĂTITOR;
* certificate fără viza plătitorului;
* atașarea exemplarului alb în locul celui roz;
* atașarea unei copii xerox a certificatului, neautentificată sau care nu prezintă viza medicului prescriptor (“conform cu originalul”, semnătura și parafa medic prescriptor) în cazul persoanelor care își desfășoară activitatea la mai mulți angajatori simultan;
* Certificate emise începând cu data de 01.01.2022 – pe formulare cuprinzând 15 coduri de indemnizație, ieșite din uz la data de 01.01.2022.

Conform Normelor de aplicare (Ordin 15/1311/2018) prezentarea de certificate de concediu medical după termenul legal, acordarea pentru perioade greșite și necompletarea integrală a certificatelor, constituie motiv întemeiat de refuz la plată.

În cazul certificatelor de concediu medical inițiale sunt stabilite greșit baza de calcul și zilele bază (pentru cele 6 luni anterioare lunii producerii riscului) fără a se ține cont și de perioadele lucrate anterior de către salariat la alți angajatori sau instituții asimilate angajatorilor

OBSERVAȚIE: La angajare, persoana juridică are obligația solicitării adeverințelor de stagiu de cotizare și de evidență a zilelor de concediu medical de care a beneficiat salariatul sau a solicitării declarației pe propria răspundere că nu a înregistrat stagii de cotizare anterior. Verificarea se realizează prin solicitarea stagiului de cotizare Casei Județene de Pensii.

În cazul persoanelor care își desfășoară activitatea la mai mulți angajatori problemele întâmpinate sunt:
– persoane care se angajează la un nou angajator la care nu au stagiu de cotizare, dar își desfășoară activitatea în continuare și la vechiul angajator – principala problemă este asimilarea stagiului la noul angajator
– începând cu veniturile salariale ale lunii ianuarie 2018 bazele de calcul se constituie în funcție de veniturile realizate la fiecare loc de realizare.

În baza cererii de recuperare se face analiza certificatelor de concedii medicale anexate în vederea validării din punct de vedere medical și economic.

Pentru calculul și plata indemnizațiilor, plătitorii de indemnizații au următoarele obligații:
a) să verifice elementele care se înscriu obligatoriu pe certificatul de concediu medical, prevăzute în Instrucţiunile privind utilizarea şi modul de completare a certificatelor de concediu medical, aprobate prin ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui CNAS;
b) să gestioneze numărul de zile de concediu medical pe fiecare asigurat şi pe fiecare afecţiune;
c) să respingă la plată certificatele de concediu medical completate eronat de către medicii prescriptori. (art. 36^1 din OUG 158/2005)

Prin Ordinele comune MS/CNAS 1165/218 si 1166/217 din aprilie 2022 s-au introdus două coduri de indemnizație noi:
– cod “17” îngrijirea pacientului cu afecțiuni oncologice, procent 85%, condiție de stagiu, suportate zilele din FNUASS, zilele de concediu medical se contabilizează pe CNP pacient oncologic – 45 zile /an
– cod “92” supravegherea şi îngrijirea copilului în vârstă de până la 18 ani, pentru care s-a dispus măsura carantinei sau a izolării, procent 100%, condiție de stagiu, suportate zilele din FNUASS

Indemnizațiile de concediu medical pentru carantina sau izolare sunt plătite fără îndeplinirea condiției de stagiu de cotizare.

Cuantumul brut lunar al indemnizațiilor de concediu medical pentru carantină sau izolare reprezintă 100% din baza de calcul, începând cu data de 21.07.2020.

Indemnizațiile de concediu medical pentru izolare se suportă din bugetul FNUASS din prima zi de acordare, începând cu data de 03.08.2020.

Pentru salariații care își desfășoară activitatea la mai mulți angajatori, indemnizațiile se calculează și se plătesc de fiecare angajator, dacă la fiecare dintre angajatori îndeplinesc condiția privind stagiul de asigurare. Aceasta prevedere produce efecte începând cu data de 27.03.2020.

Principalele cauze identificate, generatoare de întârzieri în procesul de verificare și plată al cererilor de recuperare depuse, DAR care pot fi rezolvate în parteneriat angajator – CAS sunt:
– număr mare de erori înregistrate;
– termenele mari de răspuns din partea angajatorilor la solicitările C.A.S. Dâmbovița privind completarea și modificarea certificatelor de concediu medical, reconstituirea bazelor de calcul și rectificarea declarațiilor (în cazul angajatorilor cu puncte de lucru deschise la nivelul mai multor sau tuturor județelor, completarea și modificarea certificatelor emise teritorial și ulterior rectificarea declarațiilor generează perioade mari de timp).

Urmărește Incomod Media și pe Google News