Cristina Sima, director al Casei Județene de Asigurări de Sănătate (CJAS) Dâmbovița din luna iulie 2021, a răspuns provocării lansate de incomod-media.ro, de a discuta despre problemele din sistemul public de sănătate la nivel județean. A fost un dialog deschis, iar Cristina Sima nu a ocolit subiecte precum: spitale care organizează chetă pentru a strânge bani de la populație, medici de familie care nu le răspund la telefon pacienților pe motiv că li s-a terminat programul de lucru, listă de așteptare pentru obținerea unui dispozitiv medical, dar și despre teama că spitalele ar putea rămâne fără fonduri în luna decembrie, dacă nu va fi aprobată rapid o rectificare bugetară, care însă nu este posibilă fără a avea Guvern cu drepturi depline.

Reporter: Spitalele din România și, implicit cele din județul Dâmbovița, au reclamat întotdeauna că nu au suficiente fonduri. S-a simțit mai puternic această problemă fiindcă traversăm o perioadă de pandemie?
– Cristina Sima: Sigur că da. Au fost cazuri foarte multe, mai ales în valul patru al pandemiei de coronavirus, iar pe raportare la octombrie majoritatea spitalelor au cerut fonduri suplimentare și va trebui să primească, numai că asta ține de rectificarea de buget, care nu știu când va veni. Ca să faci o rectificare de buget acum, îți trebuie Guvern. Nu ai Guvern, nu ai rectificare de buget. Eu sunt îngrijorată vizavi de această chestiune. Mi-e teamă că spitalele vor rămâne fără fonduri în decembrie.

Reporter: Au fost prejudiciați, neglijați, în perioada de pandemie, pacienții cu alte afecțiuni decât COVID?
– Din punct de vedere al finanțării, nu. Noi am finanțat la nivel de contract inițial. Singura problemă pe care o avem, și sper să o rezolvăm, este pe partea de programe naționale. Mă refer aici la oncologie. Banii, într-adevăr, au fost mai puțini. Am acoperit până la luna octombrie și așteptăm rectificarea bugetară. Nu au fost afectate schemele de tratament ale bolnavilor. Sunt mai putini bani, în sensul că îmi este teamă de acum încolo. În general, este o cutumă la construirea bugetului, se acoperă până prin septembrie, că trebuie să apară o rectificare. Acum, nu a apărut. Este un coșmar. Dacă rectificarea nu va veni rapid și dacă nu va fi una care să ne ajute să acoperim luna decembrie… Din punctul meu de vedere, rectificarea trebuia să apară ieri, că toate alocările se trec prin Consiliul Județean și prin Consiliile Locale și asta durează. Suntem la limită cu banii, să acoperim raportările din noiembrie aferente lunii octombrie.

Reporter: Care este situația pacienților care necesită tratament în străinătate și a celor care au nevoie de diferite dispozitive medicale?
– Pe partea de formulare europene, în general, am decontat tot ce s-a solicitat. Pe partea de dispozitive medicale, avem listă de așteptare la nivel de august-septembrie. Venind valul patru al pandemiei, am gândit că este bine să canalizam aceste sume pe concentratoarele de oxigen. Nu prea am găsit înțelegere din partea asiguraților. Cumva este normal, fiecare om își vede problema lui. Dar, am zis că, dacă trebuie să aleg între un asigurat care are nevoie de un cărucior cu rotile, de cadru, de proteză auditivă etc. și unul care are nevoie de concentrator de oxigen, îl aleg pe cel cu concentratorul de oxigen fiindcă altfel moare. Cererea a fost mare. Pur și simplu, furnizorii nu mai au concentratoare de oxigen. Noi dăm decizii și asigurații își iau concentratoarele la două-trei zile. Am hotărât ca pe lista de așteptare pentru dispozitive medicale să nu apară copiii și cei care au nevoie de concentratoare de oxigen.

Vreau să achiziționăm pentru asigurați servicii medicale de calitate

Reporter: Ce obiective v-ați asumat ca director al CJAS Dâmboviţa și ce ați reușit să îndepliniți în aceste cinci luni care au trecut, având în vedere actualul context?
– Mi-am propus câteva obiective pe care le consider foarte importante: perfecționarea personalului, achiziția unor servicii medicale de calitate și digitalizarea activității.

Am găsit la Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Dâmbovița oamenii cu care poți să lucrezi, profesioniști, dar nevoia de perfecționare există, ca în orice instituție, și cursurile de pregătire au cam stat pe loc în ultimii 10 ani la nivelul CJAS Dâmboviţa. Mi-am propus, la momentul preluării conducerii, să încep cursurile de instruire în luna noiembrie, am amenajat o sală de conferințe, pe care am utilat-o cu tot ce trebuie și, în data de 15 noiembrie, am avut primul curs. Am început cu instruirea Serviciului Buget. Vom mai avea în derulare încă trei programe, cu finanțare POCU. Unul dintre ele se referă strict la managementul calității serviciilor spitalicești. Vreau să achiziționăm pentru asigurați servicii medicale de calitate. Mă interesează foarte mult acest aspect, nu cantitatea. Da, furnizorii raportează un număr de servicii medicale pe un domeniu de asistență, dar mă interesează finalitatea, câte dintre aceste servicii medicale au fost de calitate și care sunt beneficiile asiguratului în urma primirii acelui serviciu. Aici mă refer nu numai la actul medical în sine, ci și la cele conexe. Este bine să știm cum se calculează aceste costuri pe serviciu, ca să știm unde urmărim.

Pe lângă instruire și pe lângă partea de servicii de calitate, care reprezintă obiectivul nostru principal, m-a interesat foarte mult digitalizarea serviciilor CJAS, pentru eficientizarea activității. Parțial, am reușit și lucrăm în continuare la acest aspect, fiindcă vorbim despre un obiectiv pe termen mediu.

Săptămâna trecută a fost promulgată legea privind „dosarul cu șină”, ca să-i zic așa. Totul se va face electronic. Mi se pare un lucru extraordinar să nu mai cer asiguratului la ghișeu să depună tot felul de adeverințe și documente care sunt emise de alte instituții publice și, printr-o conectare la serviciile asigurate de alte instituții, să putem să verificăm noi electronic. Un prim pas în sensul acesta noi l-am făcut deja. Împreună cu colegii mei, am zis să dăm o mână de ajutor celor de la DSP, pe ceea ce înseamnă anchete epidemiologice. Suntem 12 persoane care întocmim, voluntar, anchete epidemiologice pentru cei care au fost testați COVID pozitiv. Se completează anumite formulare, sunăm pacienții și stabilim contacții… După aceea, DSP emite decizie de izolare sau de carantinare, care trebuie să ajungă la pacient și la medicul de familie. Ca să nu se mai plimbe hârtiile de colo până colo, am realizat împreună cu STS o conectare a bazelor de date CJAS și DSP, astfel că, în momentul în care pacientul X este depistat pozitiv, decizia de izolare sau de carantină pleacă prin sistemul electronic, în același timp, către pacient și către medicul de familie care îl are pe listă. Din acel moment, știe clar să-i prescrie și tratamentul și să-l monitorizeze.

Reporter: Este un sistem implementat la nivel național sau doar în județul Dâmbovița?
– Este o inițiativă la nivel local. Știu că au mai procedat așa colegii de la Casele de Sănătate Argeș și Prahova. Această conexiune a bazelor de date DSP și CJAS, realizată cu ajutorul STS, ajută foarte mult. La primul val al pandemiei, procedura era următoarea: DSP-ul emitea decizia format hârtie, o trimitea către CJAS care o trimitea, tot format hârtie, către medicul de familie, către trebuia să monitorizeze pacientul dar și să elibereze certificatul medical. Se pierdeau niște zile importante. Acum, decizia se transmite concomitent, electronic, tuturor factorilor interesați. Este un lucru foarte important și benefic.

Este cumva împământenită ideea că nu trebuie să spui ceva rău despre primar, preot și medic

Reporter: În ceea ce privește obiectivul de a achiziționa servicii medicale de calitate pentru asigurați, ce pârghii are CJAS pentru a verifica în ce măsură serviciile medicale prestate de un furnizor au fost de calitate?
– Avem un serviciu de control, dar în momentul în care spui control toată lumea se îngrozește. Prin urmare, am ales să folosesc acest serviciu pentru a efectua verificări în vederea îmbunătățirii activității. În afara planului anual tematic de control, avem feedback de la pacienți și, în momentul în care primim o sesizare, mergem și verificăm.

Reporter: Cum vă transmit pacienții acest feedback? Telefonic, prin e-mail, sub formă de sesizare anonimă?
– Am afișat pe site toate adresele de e-mail pe fiecare serviciu, inclusiv numărul meu de telefon. Mai mult decât atât, odată cu anchetele epidemiologice pentru cei depistați COVID pozitiv, noi ne-am extins puțin și punem și alte întrebări care ne ajută să putem stabili calitatea actului medical. Și păstrăm anonimatul pentru a-i proteja pe pacienți de repercusiuni! Oamenii, în general, se tem să spună ce nemulțumiri au, mai ales când este vorba despre medicul de familie. La noi, este cumva împământenită ideea că nu trebuie să spui ceva rău despre primar, preot și medic.

Dacă medicii de familie s-ar implica mai mult în tot ce tine de pandemie, s-ar ridica presiunea de pe UPU

Reporter: Care sunt cele mai frecvente nemulțumiri ale pacienților din județul Dâmbovița?
– Pe segmentul medic de familie, cea mai mare nemulțumire este că nu prea răspund la telefon.

Reporter: Dar are obligația doctorul de familie să răspundă la telefon? Adică, nu poate spune pur și simplu că pacientul trebuie să se prezinte la cabinet?
– La nivel de medicină primară se derulează la momentul acesta trei contracte: contractul-cadru pe servicii medicale de bază, contractul de monitorizare COVID și monitorizare înseamnă să suni pacientul, să-l întrebi, să-i prescrii tratamentul, să-i măsori într-un fel funcțiile vitale, plus contractul de vaccinare anti-COVID, care vaccinare trebuie să fie la cabinet sau la domiciliu. Aici cam lasă de dorit activitatea medicilor de familie, chiar dacă tarifele sunt destul de bune. Cred că, dacă medicii de familie s-ar implica mai mult în tot ce tine de pandemie, am sta altfel. În primul rând, s-ar ridica presiunea de pe UPU. Omul stă acasă, consideră că este o simplă răceală, nu-l sună pe medicul de familie sau acesta nu-i răspunde, dar sunt și medici de familie care îi spune să sune la 112, deși medicii de familie au schema de tratament anti-COVID pentru cazuri medii și ușoare. Protocolul terapeutic nu se referă numai la spitale COVID. Spre exemplu, am avut un pacient care a sunat la numărul meu de telefon, într-o zi de sâmbătă, mi-a spus că a fost depistat COVID pozitiv joi, că nu se simte prea bine și medicul de familie nu-i răspunde la telefon. Am încercat și eu să sun medicul de familie respectiv. Până la ora 12:00, nu mi-a răspuns nimeni. Am dat SMS și l-am rugat respectuos să răspundă pacienților la telefon. În următoarele 5 minute, am fost sunată de medic și reacția a fost: sunt în afara programului de lucru, am și eu alte activități ca orice om sâmbăta – pacientul suna de joi – și dacă v-a sunat pe dumneavoastră foarte rău. În final, pacientul respectiv a ajuns la spital.

Reporter: Ce poate face Casa de Asigurări de Sănătate în astfel de situații? Ce pârghii legale aveți și cum puteți acționa atunci când medicul de familie spune că este în afara programului de lucru?
– Aici este o problemă. Pe contractul-cadru, medicul de familie are un program bine stabilit și noi nu putem decât să verificăm dacă îl respectă. Contractul de monitorizare COVID însă nu se referă strict la acest program de lucru de 8 ore, dar este un contract care se derulează pe perioada de pandemie și îi vizează doar pe pacienții COVID pozitiv. Este un vid legislativ și ar fi trebuit acoperit cu centrele de permanență. Totuși, cred că, împreună cu celelalte instituții din domeniul sănătății – Colegiul Medicilor, DSP – am putea să facem ceva, am putea găsi un numitor comun. Dacă ar veni și o modificare legislativă, cred că s-ar putea rezolva această problemă.

203 medici de familie în relație contractuală cu CJAS Dâmboviţa

Reporter: Nouă ni se pare că medicul de familie a devenit un „hârțogar”…
– Da, cam așa este. De prin 2011, medicii de familie au rămas undeva la nivel de prescriptor. Ai nevoie de rețetă dacă ai scrisoare medicală de la specialist, te duci la medicul de familie. Vrei certificat medical, vrei trimitere către specialist… Medicului de familie i s-au cam tăiat din atribuții și se pare că unora le este comod așa. Nu vreau să generalizez. Sunt mulți medici de familie care își fac treaba foarte bine. Problema a apărut din mai multe cauze. Din punct de vedere legislativ, nu avem tot ce ne trebuie, apoi apare comoditatea și ne mai confruntăm și cu lipsa medicilor de familie. Și dacă sunt puțini, pot oricând să vină și să spună: nu mă mai interesează, mă duc în alt județ. Și nu ai ce să-i faci! Apoi, sunt și medici de familie cu foarte mulți pacienți pe listă. Legea spune că numărul maxim trebuie să fie de 2.200. La Dâmboviţa, avem medici de familie cu peste 3.000 de pacienți.

Reporter: S-a ajuns în această situație pentru că în zona respectivă este un singur medic de familie și oamenii nu au altă soluție sau pentru că este vorba despre un doctor foarte bun?
– Este cumva o situație cu dus-intors. Sunt medici de familie care au un fel de monopol pe o zonă și au peste 3.000 de pacienți, dar, în situația în care au intrat medici noi, aceștia nu au reușit să-și facă minimul de 800 de pacienți pe o perioadă de 6 luni. Este un fel de castă închisă pe anumite zone. Apoi, în localitățile dificile, să le numesc așa, gen Cojasca, nu vine niciun medic de familie.

Reporter: Ați purtat, în această perioadă de 5 luni de când ați preluat conducerea CJAS Dâmboviţa, discuții cu medicii de familie din județ? Pe ce s-au axat?
– Când am venit eu la conducerea Casei de Sănătate Dâmboviţa, era începută perioada de contractare. Am avut întâlniri online, pentru că mi s-a părut imposibil să te întâlnești fizic cu 203 medici de familie aflați în relație cu Casa, din care 87 cu contracte de vaccinare și 90 cu contracte de monitorizare pentru COVID. Am avut și întâlniri pe probleme punctuale, ridicate de furnizorii de servicii medicale, inclusiv medicii de familie. Am încercat să-i sensibilizez.

Reporter: Cât privește spitalele, ce îi nemulțumește pe pacienți?
– Lipsa de comunicare. Oamenii sunt nemulțumiți că, din momentul în care își duc o rudă la spital și intră la UPU, fie că este cu COVID sau altceva, nu mai știu nimic despre persoana respectivă. Este groaznic. Timpul ăla, indiferent că este vorba de 10 minute, o oră sau mai multe, ți se pare că a trecut 1 an.

Reporter: Cum credeți că s-ar putea rezolva problema aceasta?
– Ar trebui implementat un sistem electronic la UPU, un panou cu circuitul pacientului pus afară. În momentul în care ți-ai dus ruda acolo, să primească un număr de înregistrare și tu, ca aparținător, să poți urmări pe panou cine îl consultă, ce analize i s-au efectuat, cum au ieșit rezultatele, dacă va fi sau nu internat etc. Practic, să știi în timp real ce se întâmplă cu el. În acest fel, s-ar rezolva problema de comunicare cu aparținătorii bolnavilor, n-ar mai fi oamenii agitați.

Niciun furnizor de servicii medicale nu mai are motiv să spună că nu dispune de fonduri

Reporter: Pacienții reclamau foarte des că au trimitere pentru efectuarea unor analize medicale și nu reușesc să le efectueze pe motiv că s-au terminat fondurile, însă pentru alte persoane se găseau resurse. Care este situația în prezent?
– Totul ține de modul în care furnizorul de servicii medicale își gestionează fondurile. Totuși, din 2020, de când cu pandemia de coronavirus, decontările s-au făcut la cheltuială efectivă. Nu s-a pus problema că nu sunt fonduri. Practic, niciun furnizor de servicii medicale nu mai are motiv să spună că nu dispune de fonduri. Pentru unii este bine așa, pentru alții – nu. Spre exemplu, sunt spitale care au servicii efectuate la jumătatea contractării.

Reporter: Și ajung apoi să se plângă că nu au suficiente fonduri și organizează chetă publică… așa cum s-a întâmplat la Spitalul Găești?
– Da. Și cheta asta publică trebuie privită într-un fel. Eu sunt de acord cu actele de caritate, dar ar trebui făcute într-un regim controlat. Nu poți să pui borcane, borcănașe și cutiuțe prin toate spațiile comerciale sau să pui urnă în mijlocul orașului, să se strângă bani și apoi ce faci cu ei? Acei bani trebuie înregistrați cumva, justificați… părerea mea.

Reporter: Conducerea unui spital nu ar trebui mai degrabă să se preocupe să asigure servicii medicale de calitate?
– Și eu cred la fel. Și revin la capacitatea de administrare a banului public până la urmă. Știm cu toții, în vară, nu au fost așa multe cazuri COVID. Sunt spitale care nu au avut niciun caz COVID, dar au primit bani la nivelul contractului. De ce nu și-au făcut vara sanie și iarna car? De ce te-a găsit valul patru nepregătit? Noi suntem obligați să verificăm ce s-a întâmplat cu anumite sume pe care le-au primit furnizorii de servicii medicale. Asiguratul trebuie să primească servicii medicale de calitate de banii ăia pe care îi varsă lunar la fondul de asigurări de sănătate. Legat de Spitalul Găești, pe care l-ați nominalizat, ați văzut probabil că, acum două săptămâni, dl. manager a avut o declarație vizavi de lipsa de fonduri. Păi, urmărind declarațiile domnului manager, la un moment dat, prin august, spunea: luați voi toate concentratoarele de oxigen, că nu am ce să fac cu ele, că eu vreau cameră hiperbară. Nu știu, probabil că cineva și-a dorit acele concentratoare și le-a dat, dacă acum a rămas fără ele și încearcă să cumpere din banii populației. Spitalul Găești a avut, la nivel de septembrie, 39 de cazuri COVID, dar, din intervențiile domnului manager, am înțeles că a făcut peste 300 de cazuri și noi i-am decontat 50. Greșit! A avut 39 de cazuri COVID, iar noi i-am decontat la nivel de contract, peste 6 milioane, iar dumnealui a realizat servicii de 3 milioane și puțin. Deci, a primit mai mult decât a realizat. Bănuiesc că are o justificare. O să vedem în urma verificărilor, pentru că fiecare instituție, la sfârșit de an, trebuie să-și facă un bilanț și noi vom face aceste verificări.

Cuantumul alocației de hrană pentru bolnavi nu a mai fost majorat din 2011

Reporter: Spuneți-ne, în termeni pe care să-i înțeleagă tot românul, cum sunt finanțate spitalele…
– Spitalele sunt împărțite pe nivele, în funcție de specialități. Spitalul Județean din Târgoviște, spre exemplu, este de gradul 3, iar Spitalul Moreni – de gradul 4. Banii nu-i primesc per pacient, ci pe servicii medicale. Fiecare pacient pleacă din spital cu un decont, în care intră partea de tratament, dar și partea de materiale sanitare și de curățenie și partea de hrană – 7 lei per zi pentru mâncare în regim comun, nu de regim.

Reporter: În 2021, alocația de hrană pentru un bolnav internat în spital este 7 lei per zi? Cum să asiguri trei mese cu 7 lei și să mai fie și mâncare bună?
– Nu prea ai cum să asiguri trei mese și un supliment din acești 7 lei. Cuantumul alocației de hrană pentru bolnavi nu a mai fost majorat din 2011.